授课地点：李桂贤全国名老中医药专家传承工作室示教室

授课时间：2019年1月15日   10：30—12：00

参加人员姓名及职称：详见签到表

主题：学术经验继承-林才志主任医师医案分享

授课内容摘要：

患者农某某，男，46岁

主诉：体检发现肝右叶占位病变1年余。

现病史：患者自诉于2018年5月在广西区民族医院体检，上腹部CT（平扫+增强）提示：肝右叶占位病变，考虑肝肿瘤可能性大，遂于5月30日至广西医科大学附属肿瘤医院住院治疗，住院诊断为：1、原发性肝癌，2、慢性乙型病毒性肝炎并肝硬化。于6月5日在广西医科大学附属肿瘤医院行“肝右叶肝癌切除术+胆囊切除术”，术后病理提示：（肝右叶组织）肝细胞癌Ⅲ级。诊断为：1、肝右叶肝细胞癌BCLC-A期，CHN Ia期，2、慢性乙型病毒性肝炎并肝硬化，3、脾大。术后2018年7月13日复查肝脏B超提示：肝弥漫性病变，肝右叶混合性占位病变，大小约4.7x2.4cm。为求中医治疗，遂至我院脾胃门诊就诊。症见：形体偏瘦，面部萎黄，缺少光泽，精神欠佳，自觉乏力，偶有肝区疼痛不适，口干，纳少、食欲不佳，寐可，二便调，舌暗淡，苔白腻，脉弦细。

既往史：既往有乙肝“小三阳”病史10余年，服用“恩替卡韦分散片”2年余。

中医诊断：肝癌--瘀毒湿阻证

西医诊断：1、肝右叶肝细胞癌BCLC-A期，CHNIa期

2、慢性乙型病毒性肝炎并肝硬化

3、脾大

治则：活血化瘀、利湿散结

方药：救必应汤加减

党参15g    白术20g   茯苓15g   姜半夏10g

浙贝15g    石斛15g   三棱10g     莪术10g      

救必应15g  丹参15g    醋鳖甲30g   鸡内金15g  

甘草6g

        7剂，日一剂，水煎分早晚两次温服

（2018年8月9日）二诊患者形体偏瘦，面部萎黄变淡；症见：精神可，乏力较前好转，食欲有所改善，仍偶有肝区隐痛不适，寐可，二便调，舌暗淡，苔白，脉弦细。

诊断：肝癌（瘀毒湿阻）

处方：救必应汤加减

党参15g  白术20g   茵陈15g  茯苓15g  

救必应15g 丹参15g   醋鳖甲30g  鸡内金15g

三棱10g  莪术10g   蚤休10g    姜半夏10g

甘草6克      

共7付，日1付，水煎服

 （2018年8月16日）三诊患者形体偏瘦，面部初见红润；症见：精神可，乏力较前明显好转，食欲佳，稍有肝区隐痛不适，寐可，二便调，舌暗淡，苔白腻，脉弦细。

诊断：肝癌（瘀毒湿阻）

处方：救必应汤加减

党参15g    白术15g    茯苓15g  重楼10g    

皂角刺15g   陈皮10g    丹参15g  醋鳖甲30g    

姜半夏10g 虎杖15g   甘草6g  救必应15g  

共7付，日1付，水煎服

  此后患者一直坚持门诊随诊服用中药治疗，2018年8月22日复查肝脏CT提示：肝右叶见斑片状低密度影，大小约3.5x2.1cm，病灶较前检查缩小，2018年9月27日复查肝脏MRI提示：肝右后叶上段异常信号灶较前缩小，大小约2.1x1.1cm，较上月复查明显缩小。可见中药对肝癌的治疗起到很好的效果，使肿瘤病灶得到了有效的控制。

诊治体会：

中医对疾病的治疗强调整体调治、扶正祛邪、调节平衡。对肝癌患者具有提高免疫力、杀灭肿瘤细胞、改善体质、防治放疗和化疗毒副反应等多方面的作用，可以弥补西医的许多不足，缓解患者痛苦、提高其生活质量、控制肿瘤复发转移、延长生存期的目的。因此，肝癌患者术后要坚持扶正祛邪并重的原则，通过健脾益气扶正使患者体质恢复，通过祛邪解毒以清除残留的癌细胞，控制肿瘤扩散与转移，配合食疗、导引行气之类锻炼来增强体质，使免疫力得到提高，达到控制复发的目的。

《医宗必读·积聚》曰 :“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”《外证医汇编》言:“正气虚则成岩。”正气虚弱、瘀毒蕴结是本病发生、发展的根本原因。故治疗本病应时刻重视扶正固本，而扶正多从培补脾肾着手，尤以重视脾胃，因脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾胃健运，则气血充盈，荣卫调达，正气旺盛，阴阳平衡，故治疗时注重健脾和胃，胃和积消，鼓舞正气，正复积自消，即所谓养正消积法。初见患者形体偏瘦，面部萎黄，精神欠佳，自觉乏力，纳少、食欲不佳，口干，偶有肝区疼痛不适等症状，治疗当以扶正祛邪为主，健脾扶正以四君子汤（党参、白术、茯苓、甘草）益气健脾；姜半夏、陈皮合用增强理气健脾的功效；鸡内金消食健胃，和胃消积。健脾不忘活血通络，肝脉通畅，有利于化瘀通络，改善肝脏的瘀血状态。《明医指掌》指出:“若人之气血循环周流，脉络清顺流通，焉有癌瘤之患也。”肝癌的生成与气血的瘀滞凝结及脉络不通有关；根据“结者散之”、“坚者消之”原则，逐瘀消癥，通络散结是肝癌治疗的关键；瘀去络亦通，通则不痛，瘀去气血行，行则脏腑功能活动正常；故用祛邪解毒以丹参、鳖甲、浙贝母活血化瘀，软坚散结；莪术、三棱破血行气，消积止痛，蚤休、皂角刺清热解毒散结；茵陈、虎杖清热利湿解毒；救必应等抗癌中草药配伍使用。三诊时患者面部已见红润；精神可，乏力、食欲不佳等情况均较前好转，肝区疼痛不适症状较前改善，复查肝脏CT、MRI提示肝脏结节也明显缩小。由此可见，此方治疗肝癌患者有良好的疗效，通过健脾益气扶正能改善患者体质，提高其生活质量、祛邪解毒以清除残留的癌细胞，控制肿瘤复发及转移。最近一次就诊中，患者面部红润，心态积极乐观，身体已无特殊不适，取得了良好的疗效。