时间

2020.3.3 19:00

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网络交流

工作室成员

刘莉

指导老师

李桂贤

主题：学习经典 读书心得体会交流

本次学术活动由工作室成员刘莉主治医师分享《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》读书心得体会：

《金匮要略》一书，是东汉末年医学实践家张仲景在上承《黄帝内经》和《八十一难经》等典籍的医学理论，广泛采集众家之方，并结合自己医疗经验写出的《伤寒杂病论》一书中的“杂病部分”其中包含内科外科妇产科等疾病。

今日我读书的内容是《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，参考书目为人民卫生出版社的《李金庸金匮要略讲稿》。痰饮是临床常见的病症，经历过临床知道各种痰饮证型对应着临床常见的胸水、腹水、四肢凹陷性水肿和心包积液某些证型表现类似于临床常见的左心功能不全，体循环淤血等征象。

在本章中作者首先定义了中医的四饮“一问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”

“其人素盛今瘦……痰饮”此句表述的是脾阳失运，散精之用失常，精津化为水饮。水饮所含水谷精微之物不能正常运化滋养四肢，下走肠间，不能外充于机体，导致形体缺乏营养而出现逐渐消瘦，而肠间沥沥有声，是谓之痰饮。让人联想到临床上经常有病人自诉能听到肠鸣音亢进，时用听诊器能听到肠鸣音中夹杂气过水声，虽然在这里可能不一定达到肠梗阻的征象那种高调金属音，就是没有完全的梗阻导致肠段扩张明显，但是这种声音可以参考急性肠炎和腹水存在的时候导致肠壁增厚水肿时所表现的细小连续的肠鸣音。“饮后水流在胁下……悬饮：其饮流于胁下者，胸胁之气受阻，咳唾鼓动，牵引作痛，是之谓悬饮”这里讲的症状比较像临床常见的胸膜炎并胸腔积液。咳嗽，转侧牵引作痛是胸膜黏连的表现。“饮水流行……溢饮”其饮归于四肢者，不能化汗外出，阻遏阳气之用，必身体疼痛，是之谓溢饮。结合临床所观察到的，比较类似阳虚水泛至肌肤，肾病或心力衰竭或低蛋白血证所致的肢体凹陷性浮肿，大部分此类病人的舌脉及其他征象都有脾阳虚的表现。“咳逆倚息，……支饮”其饮不下行上犯者，支妨于胸膈之间，肺气壅阻，饮邪充塞，必咳唾喘逆，倚物布息，喘息不得卧，呼吸短促，其型如肿，是之谓支饮。结合临床，比较像急性左心衰或慢性阻塞性肺疾病急性发作的表现。

原文下面的3-7条论述了水在不同脏器的表现。所谓“水在心”、“水在肺”“水在脾”“水在肝”“水在肾”，是说饮邪侵犯五脏，并非五脏本身有水，到是可能由于脾肾阳虚所致推动运化无力水饮停留出现五脏饮邪之证。由于水邪为患，无所不至，即可停留于胃肠、胁下、胸膈、肌表，又可以侵犯心、肝、肾、脾、肺等五脏。尤其趋向重坠的下方。五脏水饮与四饮之间不可以截然分开，各种症候与脏器都有内在的联系。

十五条“病痰饮者，当以温药和之。”本条为痰饮病的治疗原则，病痰饮者是广义的，包含四饮。“当以温药和之”历代医家解释如下：痰饮乃阴邪，心胸阳气不足，水饮凝聚所致，若得阳气文化，则寒散饮化，故不拘痰饮停聚什么部位，都应该振奋阳气，温化水饮为主。故强调温药，同时还要注意开腠理，通水道，加用疏导饮邪的药物，温化不壅滞，疏导不伤证，故谓“和之”。

关于我科常见病痰饮，肠间有水声者，第二十九条“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之”第三十条“卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”第三十一条“假令瘦人脐下有悸，吐涎末而癫眩，此水也，五苓散主之”这几条方都是临床上可见到的证型。第二十九条治疗肠间有水气，应当还有大小便不畅，二区葶苈子大黄泄之力过强，只适合形证俱实之人，对于水饮阳虚型不适合。五苓散和《外台秘要》的茯苓散通常并列介绍。五苓散是“假令瘦人脐下有悸，吐痰涎而癫眩，此水也，五苓散主之”本方凡临床水饮内停，小便不利或为蓄水，或为水逆、水肿，或为泄泻均可采用。而茯苓饮较前方少泽泻、猪苓、桂枝，加人参，橘皮、生姜，枳实。减少了温阳之桂枝，减少了泽泻猪苓淡渗利水之力，但增加人参、白术健运脾气，橘皮枳实生姜茯苓以驱散胃家未尽之饮，能日消痰气令其能食。适用于心胸有痰饮宿水，自吐水后，心胸间气虚，气满，不能食，消痰气，令能食。

学习了本篇后对于临床常见的胃肠道中出现的水饮更深入的认识，也意识到饮邪其实存在不同部位不同证型，大多与脾肾阳虚有关。茯苓、桂枝、五味子、干姜、细辛、半夏等是常用的方药。一定辨证要先把握本虚有无，不能骤用甘遂等攻逐水饮之方药。治法有发汗（如用桂枝温通，细辛温阳）、攻下（如防己椒目葶苈大黄万）利小便（如泽泻汤利水排饮）的区别。一般痰饮的发生多与阳气不运有关，治法多温阳为主，治疗目的多使饮去而阳气通行，因为阳气不恢复正常功能则痰饮之邪气终难化解。临床上还需要多多临症实践。