一般情况：患者沈国荣，男，61岁，2019年12月7日16时43分就诊。

主诉：双膝关节疼痛10年余，加重3月。

现病史：患者于10年余前劳累后出现双膝关节疼痛，活动时加重，无红肿，无双下肢麻木乏力，至当地医院就诊，诊断“双膝关节退行性病变”，经治疗后症状缓解。自诉10余年间病情反复发作。3月前出现双膝关节疼痛症状加重，活动受限，爬楼梯及上坡时症状明显，于2022年01月13日在我院针灸科住院治疗，经止痛、抗炎及中医综合治疗后症状稍缓解。仍有活动后双膝关节疼痛，现为求进一步系统治疗，遂至我科就诊，症见：双膝关节肿胀疼痛，以左膝为主，爬楼梯及上坡时症状明显，休息症状可减轻，双膝关节屈伸不利，无肢体放射痛、麻木不适，伴颈部僵硬，皮肤瘙痒，偶有胸闷心悸、口干口苦，头部昏沉感，易困倦，手足稍冰凉，无恶寒发热，无咳嗽咳痰等不适，纳寐可，小便调，大便溏烂，1次/天。

既往史：2016年于贵港市181医院行“冠状动脉造影术”，提示冠状动脉狭窄50%（具体不详）；有“高血压病”病史3年，有“痛风”、“冠状动脉粥样硬化”、“高脂血症”“双侧大隐静脉静脉瓣功能不全”病史。

查体：望诊：得神，面色正常，目光明亮，思维有序，反应灵敏，表情丰富，动作灵敏，姿态自如；呼吸均匀，无异常气味闻及。舌暗淡，苔白，闻诊：语声有力，发音清晰，呼吸正常，未闻及异常气味。切诊：左寸脉弦缓，关脉弦滑，沉取无力，右寸关尺弦细，沉取无力。

辅助检查：（我院2019-12-06）冠状动脉造影，结果显示：冠脉开口正常，呈右优势型，LM、LAD、LCX管壁光滑未见明显狭窄，TIMI血流3级；RCA近段管壁欠光滑未见明显狭窄，TIMI血流3级。

中医诊断： 痹证类病-寒湿痹阻证   西医诊断：类风湿关节炎

治则：温阳散寒，燥湿通络，补益肝肾

方药：桂枝芍药知母汤加减

    独活15g       茯苓15g      白术30g  木瓜10g

    熟附子^(先煎)15g 炙甘草10g    狗脊15g  巴戟天15g

    盐牛膝15g     防风15g     知母10g   白芍15g    

    桂枝10g       麻黄6g      葛根30g   当归10g          

    7剂，分3次，早中晚温服

按语：

《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、肢体活动欠利。外邪侵袭机体，患者阳气虚衰，寒自内生，复感风寒湿邪，从阴化寒，而成为风寒湿痹。病初以邪实为主，邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节。邪痹经脉，络道阻滞，影响气血津液运行输布，故见膝关节疼痛。痹病日久，耗伤气血，损及肝肾，病理性质虚实相兼。因此，痹证日久，病久使正气耗伤，呈现不同程度的肝肾不足证候。心血亏虚，脾失所养，脾虚易生湿，湿多则重着，故有头部昏沉感；心气虚，心阳不足，心火不能下达为寒，气血紊乱，气血运行不达四肢，四肢不得以温润，故见四肢不温。舌质暗淡，苔白，左寸脉弦缓，关脉弦滑，沉取无力，右寸关尺弦细，沉取无力。舌质暗淡，苔白。脉弦细，为里虚，辨证为寒湿痹阻证。

张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》“历节疼痛，不可屈伸”“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方中防风祛风除湿，知母养阴清热，麻黄祛风通阳，白术苦温健脾燥湿；狗脊，味苦，性平，《神农本草经》：“主腰背强关机，缓急，周痹，寒湿。”附片子，味辛性温，补火壮阳，散寒止痛；炙甘草生津养液，缓急止痛。当归《长沙药解》“味苦，辛，微温，入足厥阴肝经，养血滋肝，清风润木，起经脉之细微”。桂枝，辛温，温补脾阳，祛散虚寒；白芍酸苦，补营血之亏虚，且缓急止痛；久病入络，故予木瓜散风通络止痛，葛根发表解肌；牛膝祛风散寒止痛，巴戟天补肝肾，强筋骨，通络活血。诸药合用，共奏温阳散寒，燥湿通络，补益肝肾之功效，

中医外治：针灸处方：以“益气活血，疏筋通络”为法，以针刺治疗为主，以补内服方药之不足，以足太阳经、足太阴经及督脉为主。普通针刺： 双侧（双肾腧、脾俞、肝俞、足三里、委中、委阳、阴陵泉、太溪、昆仑、悬钟、血海）等。方义：取双肾腧、脾俞、肝俞促进局部经气运行，通利关节，经脉所过主治所及；根据同名经同气相求及俞主体重节痛，足三里、委中、委阳、阴陵泉、太溪、昆仑、悬钟、血海以舒筋活络、通络止痛、补益脾肾。诸穴配合以通络止痛。雷火灸为辛温阳热之药，以火助阳，两阳相得则真气充足，故选中脘、神阙、双足三里温肾助阳，涌泉穴为肾经井穴，引火归源，配合针刺以达舒筋通络止痛之功。患者双膝疼痛，予中药烫熨热贴敷患处以益气活血，舒筋通络之功。以穴位贴敷（大椎、双肾俞、肝俞、脾俞）以补益肝肾，健脾。