杨氏  男   54岁   就诊卡号：2736477      就诊日期：2021年9月16日

主诉：反复口腔溃疡两年余

现病史：患者自诉2年前进食辛辣、肥甘食物后出现口腔溃疡，舌面与粘膜处可见多个淡白色圆形溃烂点，伴有刺激痛，时有牙龈出血，进食生冷食物时口苦，当时未予处理，期间上症反复发作，遂来我院就诊，现症见：口腔溃疡，舌面与粘膜处可见多个淡白色圆形溃烂点，伴有刺激痛，口腔异味，偶有牙龈出血，进食生冷食物时口苦，无口干，纳寐可，喜睡，夜尿频，3次/晚，排便不畅，便细质粘，2-3次/天，舌淡苔黄稍腻，脉濡。

既往史：既往于外院行“肠息肉切除术”，具体不详。

诊断：口疮-痰湿内阻，郁而化热

治法：清热化痰祛湿

处方：柴胡陷胸汤加减  7付

   黄连6g      瓜蒌子20g 生姜15g   法半夏15g  

炙甘草10g   黄芩10g   柴胡10g   瓜蒌皮15g

五加皮20g   茵陈30g   僵蚕15g

2021年10月9日复诊：患者诉服药后已无新发溃疡，仍伴口苦，口腔异味。

处方：守方加减  7付

桑白皮15g   瓜蒌子20g  生姜15g   法半夏15g

炙甘草10g   黄芩10g    五加皮20g  鸡骨草20g

郁金15g     茵陈20g    厚朴15g    羌活10g

按语

口疮最早见于《素问·气交变大论》：“阴厥且格，阳反上行，头脑户痛，延及囟顶发热，上应辰星，丹谷不成，民病口疮，甚则心痛”；《圣济总录·口舌生疮》曰：“论曰口舌生疮者，心脾经蕴热所致也，盖口属脾，舌属心，心者火，脾者土，心火积热，传之脾土，二脏俱蓄热毒，不得发散，攻冲上焦，故令口舌之间，生疮肿痛”。而临床中“口疮”是指以唇、舌、颊及上腭等处黏膜发生单个或多个淡黄色或灰白色溃烂点，伴有自发痛或刺激痛为特征的口腔黏膜疾病。患者嗜食辛辣、肥甘食物，舌面与粘膜处可见多个淡白色圆形溃烂点，伴有刺激痛，说明痰湿内阻，郁而化热，心脾积热上蒸于口；痰湿郁而化热，蕴结下焦则小便频，排便不畅；患者年老久病，脾气虚弱则乏力喜睡；结合患者舌苔黄腻，脉濡，可见痰、湿、热交杂为标，脾气虚衰为本。

谢师首诊拟柴胡陷胸汤变方以清热化痰祛湿为主，兼以健脾和胃。方中柴胡清解郁热,黄芩、黄连苦寒降泄清热燥湿, 瓜蒌仁、瓜蒌皮清热涤痰,四药共行清热、祛湿、涤痰之功；辅以法半夏、生姜祛湿化痰，健脾和胃；以茵陈、僵蚕清热利湿解毒；以五加皮助精水上滋，而济心火；佐以炙甘草补益脾胃，调和诸药。

二诊时患者已无新发溃疡，清热化痰祛湿初见功效，继续予柴胡陷胸汤加减，以黄连易桑白皮、郁金泻肺金降气，兼补虚益气；以柴胡易羌活升而沉，雄而能散脾湿；以厚朴除湿和胃，鸡骨草清热解毒。

                                                       罗峰