就诊卡号：000001192840

钟某，女，34岁，2022年3月12日初诊

主诉：反复反酸嗳气10余年。

现病史：患者自诉10余年前饮食不规律后出现反酸烧心、嗳气，伴胃脘胀痛，恶心欲吐，偶有胸闷，纳差，期间多次至外院治疗，服用奥美拉唑胶囊，症状稍缓解，现上症反复，为求进一步诊治，遂来我院就诊，刻下症见：反酸烧心，嗳气，伴胃脘胀痛，恶心欲吐，头晕，头痛，以枕后为主，怕冷，夜间易出汗，乏力，恶寒发热，无吞咽困难，无腹痛等不适，小便黄，大便干结，2-3天/次，纳寐差，入睡困难，夜间易醒，舌红，舌尖点刺，苔黄腻，脉细弱。

既往史：无特殊。

中医诊断：吐酸--肝胃不和证

治法：疏肝解郁，理气和胃。

处方：小柴胡汤加减5付

黄芩片10g      法半夏15g     党参片10g      炙甘草10g

大枣10g        生姜10g       淡豆豉20g      通草6g

醋北柴胡10g    醋郁金10g     淡竹叶6g

2022-03-19复诊：空腹胃痛，餐后易饱胀，咽堵，“痔疮”反复，头晕，头痛，以枕后为主，怕冷，夜间易出汗，乏力，大便干结，寐差，入睡困难，夜间易醒，舌红，舌尖点刺，苔白微腻，脉细弱涩。辅助检查：无痛胃镜（本院2022-03-19）：胃体多发息肉（结合病理）。

处理：小柴胡合当归芍药散加减7付

炙甘草10g     当归10g       茯苓15g       白芍20g

白术15g       醋北柴胡10g   薄荷10g       生姜10g

南山楂15g     醋郁金10g     法半夏10g     淡豆豉20g

牡丹皮5g

2022-03-26三诊：头晕头痛，睡眠差，胃痛，餐后易饱胀，咽堵，怕冷，夜间易出汗，乏力，大便干结，寐差，入睡困难，夜间易醒，舌红，舌尖点刺，苔白微腻，脉细弱涩。

处理：小柴胡汤加减7付

醋北柴胡15g      黄芩片10g      党参片10g        炙甘草10g

法半夏15g        茯苓20g        炒鸡内金15g      炒酸枣仁30g

大枣10g          生姜10g        制川芎10g        淡豆豉15g

知母15g

按语

患者以反复反酸、嗳气为主症，伴有恶心欲吐、胃脘胀痛，纳差，多由肝郁化热，热犯肺胃，肺胃气逆所致，故中医诊断为吐酸—肝胃不和证。吐酸是指胃中酸水上泛，又称泛酸。可单独出现，但常与胃痛兼见。肝气横逆、邪犯肺胃、气机失和为其基本病机。《素问·至真要大论》曰，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，本病证多属于热。患者舌红，舌尖点刺，正说明这一点。主方选小柴胡汤在于，患者出现胃脘胀痛、偶有胸闷、纳差、恶心欲吐，说明邪入少阳，少阳受邪，枢机不利，正邪纷争于半表半里之间，故见恶寒发热；胆热内郁，疏泄失常，克犯脾胃，故见反酸嗳气、纳差；邪气乘脾则胃脘胀痛；胆热犯胃，胃气上逆则呕逆。少阳受邪，病变能影响脾胃。

方中柴胡味苦微寒，疏解少阳郁滞，使少阳气郁得达；黄芩苦寒，气味较重，清泄少阳邪热，使少阳火郁得清。二者合用，外透内泄，疏解少阳半表半里之邪；半夏、生姜调和胃气，降逆止呕；党参、炙甘草、大枣益气和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害；醋郁金与柴胡同用，可理气解郁；淡豆豉可发汗解表，宣郁除烦；淡竹叶上能清心火而除烦，下能利小便而渗湿。患者复诊时以“空腹胃痛，餐后易饱胀，咽堵”为主症，肝胆气郁，疏泄失职，胆热内郁，影响脾胃，脾失健运，故用小柴胡合当归芍药散加强疏肝解郁，理气和胃，健脾渗湿之功。