初诊:2021年10月14日。

就诊卡号：1294748

莫某某，男，32岁

主诉：情绪急躁29年余

现病史：患者家属代述患者29年前出现情绪急躁，认知较同龄人低下，曾明确诊断为”自闭症“。现为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，刻下症见：情绪急躁，偶有自伤行为，记忆力较为正常，可正常交流，形体肥胖，平素喜食肉类及咸味，口干，怕热，纳可，寐欠佳，入睡晚，易惊醒，盗汗，小便调，大便4-5次/天，舌红，苔黄，脉弦滑数。

中医诊断：郁证肝脾不调证

西医诊断：自闭症

治法：调和肝胆健脾利湿

处方：小柴胡汤合当归芍药散加减

柴胡15g    黄芩15g   法半夏10g  生姜10g

炙甘草6g   当归10g   白芍30g    川芎10g  

茯苓20g    白术20g   泽泻30g   地骨皮30g

醋郁金15g  夏枯草30g 炒茺蔚子20g

七剂，水煎服，一日一剂，温服

二诊：2021年10月21日。患者情绪稍有平和，半夜仍喜晚睡，翌日晚起且白天嗜睡、头目胀痛，余症同前。原方加天麻15g、 木通5g，7剂。

三诊：2021年11月4日。白日嗜睡较前改善，口干，二便多，仍情绪急躁，气喘，活动后明显。原方去生姜易姜竹茹20g，白术茯苓增至30g，当归减至6g，七剂。

按语：患者青年男性，自幼情志不同于平人，《证治汇补》曰：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降气、化痰、消积，犹当分多少治之。”患者病久，郁怒伤肝，脾主运化而木旺克脾土，脾虚失于运化则气血津液运化失常，内生痰湿故可见患者形体肥胖、便次增多。郁而化火，更甚性格急躁，口干且郁思难以排遣，则夜晚难以入睡且难安睡，化火日久伤阴，故可见盗汗。结合患者舌脉，可见该患者肝气郁结日久化火所以舌红苔黄，脉弦滑数。故治疗重点在于调和肝脾，健脾利湿。

选方小柴胡汤合当归芍药散化裁。小柴胡汤为和解少阳之主方，具有畅达气机、疏利三焦、运转枢机之功效，方中柴胡入肝胆经，条达肝气，疏肝解郁，使肝火得泄；黄芩清泻邪热，配伍柴胡以疏利少阳；半夏、生姜以和胃降逆，炙甘草益气和中，扶正祛邪。当归芍药散为调和肝脾之代表方，既能疏肝健脾，又能活血利水，方中当归、芍药补血养肝以培补肝体，川芎为活血祛瘀；白术健脾益气；茯苓健脾利湿，泽泻降中焦湿浊助苓术化湿健脾。加用地骨皮、醋郁金增强疏肝利胆之效，夏枯草清理肝胆湿热，炒茺蔚子兼补脾肾。

二诊时患者情绪急躁已有所改善，原方对证，天麻性味甘平且入肝经用以缓解头部枢机不利而致胀痛，予少许木通增强利水之效。三诊时，患者诸症平稳，予姜竹茹增强清泄化火之实热，加大茯苓、白术用量增强利水渗湿，减量当归以防补养太过。