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小儿统筹医疗管理规定

2016-03-28 11:29:45    作者:chenyuyun    编审:     来源:医保办    浏览:0
    为强化我院小儿统筹医疗管理,规范医疗行为,杜绝医疗浪费,体现社保福利的主体性,保障参加统筹单位及全体参加统筹职工的利益,特制订本管理规定。
    一、申办手续。 
    (一)年龄段为0-18岁的婴幼儿、在校就读青少年,可参加统筹医疗。
    (二)申报单位列册造表集中名单,并各提交一张与小儿年龄相仿的一寸近期免冠 照片(三个月内初生儿可免交相片),报送我院医保办。  
    (三)每年集中办理两次,时间定于1月及7月份,超过时间不予办理。但新调入单位工作人员、初生儿在出生一个月后,家属可凭单位证明到我院申请办理。
    (四)统筹医疗卡工本费5元/人。 
     三、就医管理。
    (一)一般管理。
    1.统筹卡仅限患儿本人使用,禁止家属用于自己诊疗、或借给他人使用。 医生须严格审核就诊小儿身份的真实性。
    2.此卡仅限在院本部就诊使用,医院下属分院、门诊分部、社区医疗部不能使用。就医时必须做到人到、卡到、病历到。
    3.年龄≤16岁患儿原则上在儿科就诊,若属专科疾病方可专科诊治;>16岁患儿则在其它专科就诊。
    4.医生必须完善门诊病历的记录。小儿就诊不能使用多本门诊病历,若需续本,保证年度记录装订合一。小儿家属并做好保管,以备发生异常费用时,以便能提供进行质控审核。
    (二)诊疗管理。
    1.小儿统筹医疗疾病谱,参照南宁市居民医保有关管理规定执行。
    2.小儿统筹医疗严格执行因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药原则,用药范围参照南宁市居民医保用药管理。严禁套换项目治疗,点名取药。
    3.门诊每次处方量控制在3-5天量、100元以内,特殊情况超过100元/次,需到医保办公室审核盖章。法定长假期间不能超过七天量。
    4.严格执行医生执业范围管理规定,禁止医生家属跨科为自己小儿开单诊疗。
    5.严禁挂床住院、冒名住院。
    6.转院转诊管理。
    ① 除外院急诊外(包括随父母出差、探亲、旅游等),若我院有缺科、或病情需要转诊者,由科室提出转诊书面申请、报医院医务部签署意见后,方可转院转诊。
    ② 转院转诊仅限于到医科大一附院、区医院、区妇幼保健院诊治。
    ③ 急(门)诊、转诊住院医疗费用由家属先行垫付。急(门)诊2个工作日内、出院后7个工作日内,凭有效收费票据、费用清单、门诊病历(或出院记录)、疾病证明书、及转诊申请,交我院医保办审核,再按有关规定及程序报销。
    三、享受待遇。
    (一)统筹医疗费用个人支付办法:门诊个人负担25%,住院个人负担10%,特殊检查治疗项目、转诊及外院急(门)诊医疗费(居保支付范围内项目)个人负担40%。 
    (二)医疗费用实行封顶管理。
    1. 门诊医疗:全年统筹费用超过三千元以上的部分,费用自理。
    2. 住院医疗:已办理居民医保的小儿,住院医疗先按居民医保结算,自付部分和超过年度统筹基金最高支付限额部分,再纳入医院统筹统一结算管理。未办理居民医保的小儿按医院统筹管理办法执行。住院医疗全年统筹费用超过七千元以上的部分,费用自理。
    (三)统筹医疗费用开支,每年按人均费用计算,由参加统筹单位平均分担,我院每半年一次以书面形式向各参加统筹单位通报结算通知,敬请各单位按时拨款。
    四、管理办法。
    (一)经核实违反以上就医管理规定,所发生的违规金额由患儿家属承担,并锁卡暂停诊疗两个月。
    (二)发现异常费用时,若家属以各种理由拒不提交门诊病历配合进行审核的,锁卡暂停诊疗三个月。若病历未记录,则根据费用清单工号,对开单医生报有关管理部门按有关管理规定处理。 
    五、本管理规定自二0一六年一月一日执行。
 

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