验案2

一般情况：患者女，21岁，2022年1月15日首诊

【主诉】：鼻部面颊红斑丘疹脓疱伴瘙痒8年余。

【现病史】：患者自诉8年前于鼻部面颊反复出现红斑丘疹脓疱，伴瘙痒，近2年食用油腻辛辣食物后皮损加重，情绪激动易出现面部潮红。自发病以来，失眠易怒，胃脘胀满不适，月经量少，经期乳房胀痛，小便正常，大便溏。

【既往史】既往无特殊病史。

【四诊摘要】：鼻部、面颊可见红斑、丘疹及脓疱，可见结节及瘢痕。舌质红，舌缘有齿印，苔白偏厚腻，脉滑略弦。

诊断

【中医诊断】酒渣鼻辩证：肝郁脾虚证

【西医诊断】玫瑰痤疮

【处方】：柴胡10g    黄芩15g    太子参10g     法半夏9g

甘草6g        生姜10g    大枣10g     麸炒苍术15g

麸炒薏苡仁20g 陈皮10g    茯苓20g     丹参15g

夏枯草15g     皂角刺10g   炒芥子15g  马齿苋30g

7剂，水煎服，每日一剂，分两次内服。

外用保湿剂。

二诊：2022年3月2日。经治疗后面部原有红斑变淡，丘疹、脓疱明显减少，但仍有新发脓疱、粉刺，有少量结节，胃脘胀满明显缓解，失眠烦躁有改善，月经量正常，经期乳房胀痛缓解，二便正常。舌质红有齿印、舌黄腻、脉滑数。上方去夏枯草、皂角刺、炒芥子、马齿苋30g，加蒲公英10g 山楂10g，7剂，水煎服，每日一剂，分两次内服。予克痤隐酮乳膏外用

三诊：2022年4月27日。经治疗后面部原有红斑、丘疹、脓疱消退，面部粉刺减少，可见少量结节，食欲欠佳，月经量正常色偏暗，二便正常。舌质红、舌白腻、脉滑数。上方麸炒薏仁改为薏苡仁20g，加秦皮10g、豆蔻10g，14剂，水煎服，每日一剂，分两次内服。

四诊：2022年6月13日。经治疗后面部原有红斑、丘疹、脓疱消退，面部粉刺减少，结节较前缩小，纳寐可，月经偏暗，二便正常。舌质淡红、舌白腻、脉滑数。上方去皂角刺，加桑叶10g，14剂，水煎服，每日一剂，分两次内服。

五诊：2022年7月18日。面部无新发皮损，留有少量结节及色素沉着，纳寐尚可，近日目赤肿痛，二便正常。舌质淡红、舌白、脉滑数。上方加黄连6g、茯苓20g，14剂，水煎服，每日一剂，分两次内服。

【按语】

本例患者为少年发病，与学习压力大、晚睡熬夜，多食辛辣生冷厚腻之品有关。肝火伤及脾土，脾胃不调，水湿内生，湿久化热，上犯于肺，熏蒸颜面而发。久病以致肝郁气滞，失眠易怒，月经量少，经期乳房胀痛；脾失运化，水湿停聚，胃脘胀满不适，大便溏泄。应重视肝、脾、肺、胃脏腑之间，风、火、湿之邪，怒、思、忧之情志的相互作用。

治疗以疏肝解郁，健脾祛湿，疏利三焦为法，初诊方选小柴胡汤加减。小柴胡汤寒温并用，具有升降协调，有疏利三焦、调达上下、宣通内外的作用。不仅具有解表法邪之功，同时具有和畅气机、升清降浊之作用。皂角刺、夏枯草、马齿苋清热消肿，丹参、炒芥子散结消肿。大便溏泄，加麸炒苍术及麸炒薏苡仁健脾燥湿，茯苓补益脾气、渗湿利水，陈皮理气健脾、燥湿化痰。

二诊时皮损减少，胃脘胀满明显缓解，失眠烦躁有改善，月经量正常，经期乳房胀痛缓解，二便正常。加蒲公英清热解毒，消肿散结；山楂消食健胃，行气散瘀；桑叶疏散风热，清肺润燥。

经三诊、四诊治疗，皮损基本消退，小柴胡汤证的协胁苦满、心烦呕吐、嘿嘿不欲饮食三证已缓解，治疗有效。遗留少量少量结节及色素沉着，继续软坚散结。就诊时有目赤肿痛，予黄连清热燥湿，泻火解毒。

钟江教授通过大量的临床治疗观察发现，玫瑰痤发病除与肝、脾、肺、胃功能失调有关外，主要病机在于肝失疏泄，气机失调，津血运行失常，情志不畅，脾胃受损，湿热内生，熏蒸于上而发，因而治疗重在治肝。邪伏于肝胆经的病证，辩证选用小柴胡汤有不错的疗效。对于肝气郁结的病证，辩证选用柴胡疏肝散或丹栀逍遥散亦可改善。临证时综合考虑患者整个机体与局部皮损的特点，辩证施治，结合针灸、消痤散及光电治疗等外治，可以获得更久缓解。