验案1

一般情况：患者女，45岁，2021年11月22日首诊

【主诉】：面部红斑丘疹脓疱伴灼热1年余。

【现病史】：患者自诉1年前于面部反复出现红斑丘疹脓疱，伴灼热，烦躁、熬夜、日晒及食用辛辣刺激食物后加重。曾诊断为“过敏性皮炎”“痤疮”，曾口服“氯雷他定”，外用“地奈德乳膏”及“他克莫司乳膏”等，症状可缓解，但容易反复。自发病以来，纳可寐欠佳，胸闷烦躁易怒，月经不规律，经期乳房胀痛，小便正常大便偏湿易软烂。

【既往史】既往无特殊病史。

【四诊摘要】：面中部可见红斑、丘疹及少量脓疱，鼻部可见大小不一结节，鼻翼及脸颊可见扩张的毛细血管，局部可见凹陷性瘢痕及色素沉着，颧部、眼周、前额可见淡黄褐色斑片。舌质暗、舌苔白、脉弦细。

诊断

【中医诊断】酒渣鼻辩证：肝气郁结证

【西医诊断】玫瑰痤疮

【处方】柴胡15g    陈皮10g   香附10g    麸炒枳壳10g

白芍15g    甘草6g    丹参15g    连翘15g

夏枯草15g  炒芥子15g 马齿苋30g。

7剂，水煎服，每日一剂，分两次内服。

西药予口服硫酸羟氯喹、盐酸多西环素胶囊，外用保湿剂

二诊：2021年11月29日。经治疗后面部红斑变淡，丘疹、脓疱明显减少，灼热减轻。睡眠及胸闷烦躁稍有改善，停经40天余，已排除妊娠，小便正常，大便偏湿。舌质暗、舌苔白、脉弦细。上方加麸炒白术10g，7剂水煎服，每日一剂，分两次内服。西药予硫酸羟氯喹、盐酸多西环素胶囊口服。

三诊：2022年1月5日。经治疗后面部红斑变淡，可见少量色素沉着，鼻翼及脸颊部位仍可见毛细血管，鼻部结节部分消退，颧部、眼周、前额淡黄褐色斑片变淡。自觉面部暗沉改善，日晒后面部仍有潮红，睡眠及胸闷烦躁改善，月经不规律，经期乳房胀痛明显缓解，小便正常，大便偏湿，时有软烂。舌质淡、舌苔白、脉弦细。上方去夏枯草，7剂水煎服，每日一剂，分两次内服。西药予硫酸羟氯喹口服。

四诊：2022年1月21日。经治疗后面部潮红减轻，睡眠欠佳，小便正常，大便成形。舌质淡、舌苔白、脉弦细。上方去炒芥子，加茯神15g、牡蛎30g、生龙骨30g，7剂水煎服，每日一剂，分两次内服。继续予保湿剂外用。

【按语】

玫瑰痤疮是一种发生于颜面中部，主要累及面部血管、神经及毛囊皮脂腺单位的慢性复发性炎症性皮肤病，属于中医“酒渣鼻”范畴。好发于20 ~ 50岁女性，儿童和老年人同样可以发病。

目前对其发病机制尚不完全明确，通常认为玫瑰痤疮可能与遗传因素、神经血管调节异常、天然免疫功能异常、皮肤屏障功能障碍、微生态紊乱、蠕形螨感染、消化道幽门螺杆菌繁殖、心理因素及滥用激素等有关。中医对本病早有论述。宋代陈言《三因极一病证方论》言：“肺热，鼻发赤瘰，俗名酒渣”。清代《外科大成·酒兹鼻》说:“酒兹鼻者，先由肺经血热内蒸，次遇冷风寒外束，血瘀凝滞而成，故先紫而后黑也”。

本病根据发病部位、时期及皮损特点，将玫瑰痤疮分为四种主要类型: 红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、肥厚增生型、眼型。不同类型治疗方案存在差异，不同证型也需辩证论治。

钟江教授总结多年临证经验，认为本病与肺、脾、肝、胃等脏腑功能失调有密切关系。肺主气，司呼吸，在窍为鼻，在体合毛。若肺经热盛，血热内蒸，风寒外束，瘀阻于面则形成酒渣鼻。脾主统血，主运化，脾亦运化水湿，以滋润皮肤，若功能失常，水湿停聚，久则化热，湿热熏蒸于面，则致酒渣鼻。肝主疏泄，主藏血。情志抑郁，肝脏疏泄失常，郁而热攻头面，灼伤血络，而致酒渣鼻。主受纳与腐熟水谷，饮食不节、过食肥甘厚味，脾胃功能失调，内生湿热熏蒸于鼻，外感风寒，血瘀凝结而致酒渣鼻。

本例患者，面中红斑丘疹脓疱，眼周可见淡黄褐色斑片，易胸闷烦躁，月经不规律，经期乳房胀痛，舌质暗、脉弦细，大便多软烂，多由于肝失疏泄，气机郁滞，加之脾失运化，湿久化热，湿热薰蒸颜面而发。治疗以疏肝健脾，清热解毒为法，方选柴胡疏肝散加减。方中柴胡有疏肝解郁之效；陈皮燥湿化痰；白芍养血调经；香附可调经止痛；当归可补血活血；丹参可散瘀止痛；枳壳理气宽中；甘草补脾益气、调和药性；连翘、夏枯草、马齿苋清热消肿，炒芥子散结消肿。二诊、三诊经治疗后面部皮损减少，肤色改善，灼热减轻。睡眠及胸闷烦躁稍改善，但仍有脾虚湿蕴，加麸炒白术及麸炒薏苡仁健脾燥湿。四诊时潮红改善，鼻部仍有结节，大便成形，入睡困难，加浙贝母软坚散结，龙骨、牡蛎、茯神镇静安神。